Cribado del Cáncer de Mama en la era Post-Covid.
Disponible el vídeo completo del webinar Cribado del Cáncer de Mama en la era Post-Covid y las respuestas a las múltiples cuestiones planteadas.
Presentación
Presentamos a continuación las respuestas a las múltiples cuestiones planteadas tras el desarrollo del webinar sobre cribado en cáncer de mama en la era post-COVID, tema que ha creado gran expectación como lo demuestra el éxito de inscritos. Muchas gracias a todos por vuestro interés y participación.
El cribado poblacional del cáncer de mama es un proceso complejo orientado a un problema trascendente de salud pública, rodeado de polémica respecto de su beneficio en supervivencia de la paciente (que se llega a cifrar en cerca del 30%) y los riesgos que conlleva respecto de FP, costes, cáncer de intervalo… Dicho proceso se rige por unas guías de calidad estrictas orientadas a garantizar el resultado favorable del mismo pero que en la práctica diaria se cumplen de forma excepcional.
Vivimos unos tiempos convulsos protagonizados desde el punto de vista clínico por la pandemia que como primera consecuencia ha generado la suspensión de dichos cribados en un intento de proteger a la población de un posible contagio, dando prioridad a la paciente sintomática. Sin embargo, un gran porcentaje del cáncer de nuestras unidades procede del cribado, y ya hay un intento de cuantificar el coste en supervivencia a largo plazo de esta suspensión. Ahora, más que nunca, debemos garantizar dicho proceso con la máxima seguridad y garantía de resultados.
La intención de este encuentro con profesionales de reconocido prestigio y dilatada experiencia en cribado y patología mamaria, no ha sido otro que presentar dos experiencias de cribado poblacional integrado en unidades de mama hospitalarias de ámbito público, con máxima implicación y compromiso radiológico y con resultados en eficiencia, tiempos, costes y supervivencia indiscutibles. Hemos podido comprobar las ventajas de dicho sistema en la búsqueda y adopción de soluciones para mitigar los efectos de la pandemia, sin retrasos para las mujeres del programa. Así mismo hemos querido mostrar el futuro prometedor de las nuevas tecnologías y de la inteligencia artificial en este campo tan exigente, con especial énfasis en la mamografía con contraste, dado que todo el peso y el éxito o fracaso recae inicialmente en las pruebas radiológicas y en garantizar el adecuado funcionamiento del complejo engranaje del proceso en su conjunto.
Ponentes y programa
Dra. María Martínez Gálvez
Jefa de sección del área de Radiodiagnóstico del Hospital Jose Mª Morales Meseguer. Murcia.
Presidenta de la Sociedad Española de Diagnóstico por Imagen de la Mama (SEDIM).
Dra. Marina Álvarez Benito
Directora Unidad Radiodiagnóstico y Cáncer de Mama.
Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Dra. Julia Camps Herrero
Radióloga de mama.
Jefa Corporativa del Area de la Mama.
Hospitales Grupo Ribera Salud.
Dra. Cristina Romero Castellano
Jefe de sección del la unidad de patología mamaria de Toledo.
Directora de la Unidad de mama de la Clinica Enova. Toledo
Moderadora Dra. María Martínez Gálvez
Revisión de los Procesos para el funcionamiento de un Cribado de Mama de primer nivel
Dra. Marina Álvarez Benito
- Resultados del Programa de Detección Precoz de Cáncer de Mama en el Hospital Universitario Reina Sofía.
- Un vistazo al futuro del cribado: inteligencia artificial y otras tecnologías.
Evaluación de la integración de un cribado en una unidad de patología mamaria en el área sanitaria de TOLEDO. Impacto del COVID
Dra. Cristina Romero Castellano
- El valor de los cribados y coste-eficiencia: La inversión en detección siempre reduce el coste del tratamiento.
- Viabilidad de un Cribado 3D. Experiencia de Toledo.
Mamografía con Contraste
Dra. Julia Camps Herrero
- Papel de la RM y del Contraste en el cribado mamario.
- Indicaciones actuales CEM y manejo.
Debate y preguntas
Preguntas y respuestas
¿A qué edad comienzan y terminan en Córdoba el cribado de mama?
Marina Álvarez:
La edad de cribado de cáncer de mama en Andalucía es de 50 a 69 años. Se realiza doble lectura sin consenso.
¿A qué cree que se debe la no implementación del software de PDPCM en la mayoría de las provincias andaluzas, y continúe como programa piloto a pesar de los años que han pasado desde su pilotaje?
Marina Álvarez:
Yo creo que el software está listo para instalar en otras provincias. Si que requiere un trabajo por parte de los profesionales implicados para pasar la información y forma de funcionamiento de un software a otro. Si tienes interes puedes ponerte en contacto con la coordinación del programa en el SAS.
¿Sólo realizan una lectura de tomosíntesis? ¿Han pasado de la doble lectura a una sola por tomosíntesis? Eso es lo que he creído entender
Marina Álvarez:
Los resultados que he comentado en la ponencia son de un trabajo de investigación que hemos llevado a cabo en la unidad y en el que se demostraba que una lectura única de tomosíntesis + mamografía sintetizada se acompaña de mayor tasa de detección y menor tasa de derivación, de forma significativa, que la doble lectura de 2D. Esto como digo es el resultado de un trabajo de investigación, que se encuentra publicado en European Radiology. Actualmente en la práctica diaria seguimos las recomendaciones del programa en la comunidad, y realizamos doble lectura en todos los estudios. En la unidad de detección precoz en Córdoba contamos con un equipo de tomosíntesis y con mamógrafos digitales 2D. Un 40% de mujeres que participan se realizan 3D y el resto 2D. En todas realizamos dos proyecciones por mama y doble lectura. El utilizar tomosíntesis y mamografía digital 2D en el cribado nos permite seguir valorando e investigando el impacto de la tomosíntesis en los programas de cribado.
Julia Camps:
En la unidad central de detección precoz en Córdoba contamos con un equipo de tomosíntesis y con mamógrafos digitales. Un 40% de mujeres que participan se realizan 3D y el resto 2D. en todas realizamos dos proyecciones por mama y doble lectura
¿La tomosíntesis de screening se hace en las dos proyecciones?
Marina Álvarez:
Si, en nuestro programa realizamos dos proyecciones por mama con tomosíntesis.
¿Quién informa a la señora de las pruebas complementarias?
Cristina Romero:
En nuestra Unidad las pacientes son citadas un día al cribado y se realiza tomosíntesis en dos proyecciones con mamografía sintetizada.
La lectura se realiza al día siguiente. Hacemos doble lectura consensuada. Las pacientes recitadas se citan en la unidad al tercer día. Todos los días se reservan 6 huecos preferentes en las agendas para recitadas. Si no hay recitadas de resultado de la lectura, se rellenan de preferentes de mama sintomática.
Cuando la paciente llega la recibe el radiólogo y le explica el motivo de recitación y lo que vamos a hacer.
Ese día se le realiza todo lo que necesite (incluido BAG). El radiólogo queda pendiente de AP y es el encargado de comunicar resultados y presentarla en Comité si fuese necesario.
En nuestra unidad realizamos BAV con mesa prona guiada con tomo o ecografía cuando el radiólogo lo considera. Principalmente para manejo de distorsiones con RM negativa (sustitutivo de cirugía).
Marina Álvarez:
En nuestra unidad, en Córdoba, radiodiagnóstico es la puerta de entrada al hospital para las mujeres derivadas del programa de detección precoz, y es el radiólogo el que informa a la mujer de por qué ha sido derivada, por qué decidimos hacer determinadas pruebas, así como de los resultados de las mismas y la decisión de manejo que tomamos con la paciente.
¿Realizáis BAV guiada por tomosíntesis?
Marina Álvarez:
Si, en nuestra unidad de referencia contamos con equipos de tomosíntesis y con un equipo de mesa prono que puede realizar tomobiopsia. La tomosíntesis permite la detección de lesiones pequeñas y sutiles que a veces no se ven por otros métodos, y es importante contar con equipamiento que permita su biopsia.
Julia Camps:
Si.
Quisiera tener más información acerca de ese sistema de microondas.
Cristina Romero:
MammoWave es un sistema de imagen médica basado en técnicas totalmente inocuas de microondas capaz de discriminar entre tejidos benignos y malignos a partir del contraste surgido entre sus propiedades dieléctricas.
En particular, el sistema MammoWave hace uso de dos antenas: una emisora y otra receptora de las señales reflejadas por el tejido mamario en el espectro de las microondas.
Opera al aire libre y sin necesidad de un líquido de contacto o compresión de la mama.
De esta manera, las señales recibidas son procesadas por un algoritmo de reconstrucción totalmente innovador basado en el Principio de Huygens, que permite generar mapas de intensidad, representando así la homogeneidad de las propiedades dieléctricas de los tejidos de cada mama analizada.
Es por tanto un sistema funcional (no morfológico) e inocuo. Similar a la difusión aunque basado en otro principio físico.
Este dispositivo está en desarrollo de investigación encuadrado en un proyecto Horizonte 2020
y no está comercializado.
¿En caso de los controles de NM de mama, puede ser solo digital o es necesario de sea tomosíntesis?
Cristina Romero:
En nuestra unidad desde 2011 solo trabajamos con Tomosíntesis y mamografía sintetizada. Los controles de hallazgos se realizan en la proyección que mejor se visualiza y siempre en tomosíntesis con sintetizada.
¿Qué hacéis o que circuito implementáis cuando acude una paciente sintomática a una cita para mamografía de screening?
Cristina Romero:
Todas las pacientes al llegar a su cita en cribado son encuestadas. Ahí se comprueban y actualizan datos (tef, dirección…); se obtiene el consentimiento informado; y se les pregunta si están sintomáticas. Cuando una paciente refiere síntomas se avisa al radiólogo del circuito de patológico que la evalúa y si lo considera el mismo día le hace ecografía u otra prueba. Este tiempo de radiólogo, por si ocurre tal incidencia, está contemplado en su agenda como urgencias. Todos los días cada radiólogo tiene contemplado un hueco de urgencias que permite atender los problemas del servicio de urgencias propiamente dicho, así como este tipo de situación sobre la que se pregunta. Cabe señalar también, que en la carta de invitación que reciben las pacientes se especifica que si tienen síntomas y no es revisión rutinaria lo comuniquen a su médico de primaria o al llegar a la unidad. La mayoría de las veces es su médico de primaria quién nos avisa. Por eso es fundamental tenerlos integrados.
Marina Álvarez:
Nosotros intentamos que al programa de detección precoz acudan mujeres asintomáticas, y que ante síntomas consulten a su médico de atención primaria, el cual puede realizar una derivación rápida a la unidad de referencia. No obstante, si una mujer acude a una cita del programa, y comenta que presenta sintomatología, se recoge en la anamnesis que se realiza previamente a realizar la mamografía, y es un motivo para derivar a la unidad de referencia con independencia de los hallazgos en la mamografía.
Tras un diagnóstico BIRADS 3 derivado del cribado ¿es necesario remitir a la paciente a consulta de Cirugía / Ginecología? o ¿es suficiente el seguimiento radiológico?
Cristina Romero:
En nuestra unidad desde 2014 con la actualización de BIRADS por la ACR, NO PONEMOS BIRADS 3 directos en lectura de cribado. Las pacientes se recitan (BIRADS 0,4,5) o se dan de alta (B1,2). Cuando de resultado de una recitación (tras ecografía) una paciente queda con un hallazgo BIRADS 3 en seguimiento, nosotros le damos la cita y le hacemos un seguimiento radiológico. En caso de que su evolución radiológica lo requiera (Paso a BIRADS 4 o 5) entonces es el radiólogo el que la presenta en comité.
Marina Álvarez:
En nuestra unidad las pacientes derivadas del programa de cribado, y en las que se confirma un BIRADS 3 no pasan a otra consulta. El seguimiento por imagen se gestiona directamente desde radiodiagnóstico, y cuando se confirma la estabilidad de la lesión devolvemos a la paciente al programa de cribado. Somos los radiólogos también los que informamos a las pacientes. En nuestro programa tenemos la oportunidad para mujeres de primera vuelta de que una vez confirmada una lesión BIRADS 3 en la unidad de referencia, se pueda realizar el seguimiento en el propio programa de cribado.
Julia Camps:
En nuestro caso gestionamos la cita desde Radiología para el siguiente control. MI opinión es que no es necesario derivar a la paciente a la consulta de la Unidad de Mama si no hay cambios.
En el cribado ¿es suficiente DBT en proyección oblicua?
Marina Álvarez:
En nuestra unidad, en el cribado cuando utilizamos tomosíntesis realizamos dos proyecciones.
¿Cuál modelo de estratificación de riesgo utilizan los radiólogos para sugerir el screening imagenológico ajustado al riesgo individual?
Cristina Romero:
El reto, sin duda, es determinar cómo hacemos esto. Efectivamente hay varios modelos el de GAIL o BCS son los más extendidos. Ambos combinados con la determinación de densidad (ya sea por la categorización del radiólogo como por sistemas cuantitativos como el Quantra). Existen dos ensayos clínicos principales con estratificación por riesgo que aplican distinto modo de cribado y son WiSDON (en USA) y MYPEBS (europeo). Ver diapositiva 43 de mi charla para más información.
Esperemos que se genere evidencia científica sobre mejora de parámetros de calidad. Mientras tanto, todas deben tener solo mamografía cada dos años. Y aunque la mama densa baja la sensibilidad de la mamografía (menos si se usa tomosíntesis) NO se debe de recitar una mujer con mama densa si no hay alteración radiológica.
Julia Camps:
En España son las Unidades de Consejo Genético las que aplican los modelos de predicción de riesgo. Son consultas que suelen llevar los oncólogos.
Las pacientes con lesiones B 3, las ha mencionado al principio dentro del grupo de riesgo intermedio pero luego no. Me gustaría saber cómo cree que hay que controlarlas y que evidencias hay.
Julia Camps:
La evidencia sitúa a estas pacientes en los grupos de riesgo intermedio, aunque las publicaciones son escasas. De ahí que hayamos montado el estudio SEDIM-B3 en el que se intenta aclarar el papel de la RM junto a la BAV con tres objetivos: 1) estimar mejor la extensión de la lesión para disminuir el número de cirugías innecesarias, 2) valorar el resultado de la BAV con intención extirpativa y 3) seguir evolutivamente a las pacientes con diagnóstico de B3.
¿Apuesta de futuro tomosíntesis o IA?
Cristina Romero:
¡Ambas! Para mí, la tomosíntesis es ya ”presente” y una realidad. Hay mucha evidencia científica al respecto. Con respecto a la IA se que va a estar, y debe estar!
Y lo hará en distintos momentos del proceso (CAD de ayuda al diagnóstico, determinación de perfiles de riesgo, elaboración de informe automático, etc.)
Marina Álvarez:
En el cribado del futuro veo a la tomosíntesis y a la inteligencia artificial, y probablemente más innovaciones que se irán incorporando.
Julia Camps:
Cribado estratificado por riesgo: cribado con contraste en pacientes de riesgo intermedio
Tenemos un gran problema con el costo de la RM de mama, sería lo idóneo pero sale caro y solo se hace en casos muy específicos. Abunda la mamografía y seguirá siendo así… deberían de sustituirla por la tomo, no es la RM pero el beneficio aumentaría.
Julia Camps:
En el estudio de la Dra. Kuhl ECOG-ACRIN Comstock, C. E. et al. Comparison of Abbreviated Breast MRI vs Digital Breast Tomosynthesis for Breast Cancer Detection Among Women With Dense Breasts Undergoing Screening. JAMA : the journal of the American Medical Association 323, 746–756 (2020) queda bien claro que la RM con contraste es superior a la tomosíntesis.
Uno de los grandes problemas, en mi opinión del modelo tradicional, es la poca o nula información con la que la mujer participa en el programa. ¿Creéis que el sistema integrado mejoraría el proceso de información a la mujer a lo largo de todo el proceso, en términos de riesgos beneficios del cribado y rapidez en comunicación de resultados y por tanto garantizaría la toma de decisiones informadas por parte de la mujer que participa en el cribado?
Cristina Romero:
¡Sin duda! Creo que es una de sus principales ventajas junto con la monitorización de la paciente y la rapidez del proceso con las máximas garantías.
Marina Álvarez:
Yo creo que el modelo integrado facilita la continuidad en todo el proceso y la comunicación global que recibe la mujer. También la implicación de los profesionales y su visión global agiliza los plazos de información. De cualquier forma, la información de las mujeres previamente a su participación es algo a cuidar y trabajar con independencia del modelo de programa elegido. Eso si, cuanto mayor visión global se tenga de todo el proceso más facilidad para trasmitir la información a las mujeres.
En la mayoría de los países de América Latina no contamos con marcadores genéticos para determinar la presencia de BRCA 1 y BRCA 2 pero en el Hospital General de México al encontrar 2 o más familiares con Cáncer de Mama se incluye en el protocolo de estudio la IRM contrastada de forma intencionada al aplicar.
Julia Camps:
Esta guía puede servir de base: González-Santiago, S. et al. SEOM clinical guidelines in hereditary breast and ovarian cancer (2019). Clin Transl Oncol 22, 193–200 (2019).
¿Tendrían que formarse mejor los técnicos de rayos para ser más específicos en la mamá?
Marina Álvarez:
Es clave que la mamografía presente buena calidad técnica para conseguir buenos resultados en el programa e indudablemente los TER necesitan un entrenamiento especial para hacer mamografías. También es importante de forma periódica valorar la calidad técnica de las mamografías realizadas con los TER, para que tengan feedback y conozcan los aspectos a mejorar.
Julia Camps:
Sin duda tienen que tener una formación específica, nuestras técnicas requieren una especialización.
¿Pero las autoridades ayudan a los radiólogos de la Unidad de mama a que “controlen” el cribado oportunista que tanto sobrecarga a estas unidades?
Cristina Romero:
Precisamente el modelo integral permite esto porque cuando tu recibes ese cribado oportunista lo metes en el circuito de Campaña poblacional.
Marina Álvarez:
En las unidades diagnósticas y para controlar y ordenar la demanda veo clave el consenso entre radiólogos y resto de especialistas peticionarios sobre las indicaciones de las pruebas de imagen de mama, y una validación por parte de los radiólogos de las peticiones que entran en la unidad para asegurar que cumplen esas indicaciones.
Julia Camps:
Muy buena apreciación, la realidad es que no.
Si se integra el cribado faltarían maquinas, espacio y tiempo. ¿Cómo se organizaría?
Cristina Romero:
Los cribados llevan un presupuesto por cada mujer. Lo primero es realizar una cuantificación de medios y tarea a realizar y ver si se requiere algún tipo de inversión y si está dentro de presupuesto.
Con respecto a los turnos los radiólogos en Toledo leen un día demorados y las lecturas del cribado se pueden hacer incluso online. Normalmente lo hacen en turno de mañana.
Con respecto a los técnicos se metieron en un turno rotatorio con el pool de urgencias de modo que cuando tienen que hacer mañana o tarde lo hacen en la mama y sus noches en urgencias. Eso permite que no haya turno fijo de tarde.
Marina Álvarez:
Integrar no significa que tanto el cribado como el diagnóstico se realicen en la misma unidad, significa que todo el proceso esté gestionado por los mismos profesionales, con visión global del mismo, y que los radiólogos de mama estén implicados en el programa de detección precoz y en el estudio diagnóstico. El cribado y el diagnóstico pueden realizarse en el mismo centro o no, depende del volumen de mujeres a estudiar, equipamiento disponible, distancias etc. Lo que si es necesario previamente a comenzar un programa de cribado es hacer un buen dimensionamiento. Saber cuántas mujeres tenemos que estudiar cada dos años, como diseñamos las agendas, cuantas agendas necesitaremos para ello, como se distribuyen etc. Dimensionar las lecturas en función de que se realice lectura simple o doble y valorar la carga de trabajo de radiólogo que ello supone. Y también contar con el número de mujeres derivadas que tendremos que atender en las unidades de referencia. Todo ello nos permitirá saber los recursos de equipamiento y recursos humanos que vamos a necesitar. Es cuestión de previsión y planificación y adaptarse a las peculiaridades de cada área.
¿No hay problemas con el personal para trabajar en jornada de tarde?, ¿cómo lo decidís?
Marina Álvarez:
En nuestra unidad, y para optimizar la utilización del equipamiento siempre hemos trabajado de mañana y tarde. Se reparte de forma uniforme entre los profesionales implicados.
Julia Camps:
En nuestros hospitales hay flexibilidad horaria y abrir agendas por la tarde no supone ningún problema.
Por favor nos podrías especificar las indicaciones de RM en riesgo intermedio.
Julia Camps:
Pacientes con antecedentes de lesiones B3 (especialmente las B3b), pacientes con antecedentes personales de cáncer de mama (en este caso creo que la mamografía con contraste puede ser una alternativa en los subtipos tumorales de bajo riesgo), pacientes con mama muy densa, tipo D.
¿Y qué pasa con el ABUS en el Cribado?
Cristina Romero:
Bueno si realizáramos cribados personalizados una opción sería incluirlo en el flujo para mamas c y d entrenando a los técnicos, pero eso hoy por hoy no está aceptado por los epidemiólogos.
Julia Camps:
La tasa de detección de la ecografía es del 3,3/1000, pero el VPP es muy bajo, son demasiados los falsos positivos.
En mi centro la BAV y la RM han quitado toda la enfermedad en los casos que comentas.
Julia Camps:
Me alegro, esa es la idea, omitir cirugías innecesarias uniendo la RM y la BAV guiada por la imagen de la RM (aunque sea guiada por ecografía o tomosíntesis)
¿Tenéis presente la figura de la enfermera en cribado y en la unitat de patología mamaria?
Cristina Romero:
En Toledo la enfermera es la gestora de casos dentro de la unidad de mama. Además, realizan labores asistenciales en consulta e informativas con las pacientes. Su labor es vital para la unidad.
Marina Álvarez:
En nuestra unidad contamos con enfermera en la unidad diagnóstica.
Julia Camps:
En nuestros hospitales (Vinalopó, Torrevieja, Torrejón y POVISA) hay una enfermera gestora de casos en cada una de las unidades de mama que se coordina con los lectores del cribado para agilizar las pruebas complementarias. Realizamos las mamografías de cribado en dos de nuestros hospitales, pero no las informamos nosotros.
En cribado ante una mama densa ¿cuál sería entonces la conducta a seguir?
Marina Álvarez:
En nuestro programa no tenemos ningún manejo especial en la mama densa. El manejo es en función de los hallazgos.
Julia Camps:
Según DENSE habría que realizar RM de mama, aunque esto requiere una alta coordinación logística. El parlamento holandés ya ha dado el visto bueno por unanimidad.
¿Está disponible el software del programa de cribado integrado en el RIS (gsir) del que ha hablado la Dra. Alvarez en toda Andalucia? Llevo 12 años batallando con el programa fósil DCM y querría conocer disponibilidad de este programa en otras provincias de la comunidad, gracias.
Marina Álvarez:
Yo creo que el software está listo para instalar en otras provincias. Si que requiere un trabajo por parte de los profesionales implicados para pasar la información y forma de funcionamiento de un software a otro. Realmente tiene grandes ventajas. Si tienes interés puedes ponerte en contacto con la coordinación del programa en el SAS
Como imagenólogos mamarios la sugerencia del screening imagenológico ajustado al riesgo individual puede aportar mucho a la comunidad médica.
Julia Camps:
Es un tema complejo, las escalas de valoración del riesgo son inexactas, probablemente hay que añadir más factores, aunque parece que al añadir únicamente la densidad mamaria, es relevante.
¿En qué tipo de mamas es aconsejable realizar Tomosíntesis?
Marina Álvarez:
La tomosíntesis demuestra sus beneficios en todo tipo de mamas. Es verdad que las mamas densas muestra más diferencia con la 2D, pero a menudo vemos como en mamas de densidad grasa la tomosíntesis demuestra lesiones no vistas en 2D.
Julia Camps:
En nuestro entorno (diagnóstico, no cribado) la realizamos en todas las pacientes
¿Sería viable aumentar el programa de Prevención de Cáncer de Mama desde los 45 años a los 75 años?
Cristina Romero:
Yo creo que sí.
Marina Álvarez:
Actualmente la mayoría de programas de cribado de cáncer de mama en Europa siguen las recomendaciones de las guías europeas, y se dirigen al grupo de edad con mayor beneficio y mayor evidencia (mujeres de 50-69 años). El grupo de la iniciativa de la comisión europea para el cáncer de mama recomienda el cribado poblacional en el grupo de edad entre 45-49 y entre 70-75 años con una evidencia moderada. Es importante siempre asegurar que se puede llevar el programa al grupo que mayores beneficios puede obtener, y una vez conseguido ese objetivo se puede ampliar el cribado poblacional a otros grupos con menor evidencia, siempre con la información adecuada sobre riesgos/beneficios a la mujer, ya que estos cambian en cada rango de edad.