PONENCIAS

Avances en diagnóstico y cribado de cáncer de mama

10.00-10:15
Inauguración

10:15-10:30
Presentación de la jornada

10:30-12:00. Técnicas funcionales: mamografía con contraste vs resonancia.
¿Podemos diferenciar sus indicaciones?
Moderan: María Martínez Gálvez y José Luis Raya Povedano

Mamografía con contraste en el circuito rápido
Ana Rodríguez Arana. Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona.

Mamografía con contraste vs resonancia en el control de pacientes con tratamiento neoadyuvante.
Carmen García Mur. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

Mamografía con contraste vs resonancia en la estadificación locorregional del cáncer de mama.
Julia Camps Herrero. Hospitales Grupo Ribera, Valencia.

Discusión.

1ª Parte

12:30-14:00
Avances en el cribado de cáncer de mama
Moderan: Marina Álvarez Benito y Cristina Romero Castellano

Cribado con tomosíntesis: resultados, nuevas soluciones e impacto en la tasa de carcinoma de intervalo
Sara Romero Martín. Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba.
Cristina Pulido Carmona. Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba.

Inteligencia Artificial en mamografía de cribado como sustituto o apoyo a la lectura humana
Esperanza Elías Cabot. Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba.

Atención a mujeres derivadas: nuestra experiencia utilizando mamografía con contraste.
Margarita Pedrosa Garriguet. Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba.

Cribado integrado: Aspectos de organización.
José Luis Raya Povedano. Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba.

Discusión

14:00-14:20
Innovación y nuevas tecnologías aplicadas al diagnóstico de la patología mamaria
Daniel Eiroa. Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona.

2ª Parte

16:00-17:30
Sesión interactiva. Casos Clínicos de diagnóstico y de cribado con distintas tecnologías
Moderan: Sara Romero Martín, Cristina Pulido Carmona

Presentan: José Luis Raya Povedano, María Cara García, Marina Álvarez Benito, Margarita Pedrosa Garriguet, Ana Belén Sanabria Gay, Pablo Fernández Tejado. Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba.

17:30 CLAUSURA

3ª Parte

PREGUNTAS ONLINE DE LA JORNADA

Técnicas funcionales: mamografía con contraste vs resonancia.
¿Podemos diferenciar sus indicaciones?

  • En las pacientes que vienen del cribado (en nuestro caso se realiza en centro externo y ante hallazgos de sospecha nos la remiten al hospital) ¿cómo manejais información como la creatinina de la paciente/alergias antes de CEM?

Dr. José Luis Raya Povedano: en el día de la cita se pregunta por alergias o por insuficiencia renal, pero no se hace análisis salvo enfermedad conocida.

  • En el caso de circuito rápido, ¿cuál es VPN por tipo de lesión para evitar biopsia? porque sería la mayor ventaja respecto de cómo venimos trabajando, independientemente del tiempo, que ya los tenemos muy bien ajustados.

Dra. Ana Rodríguez Arana: el VPN global de la CEM está por encima del 95%. En nuestra Unidad las lesiones que en las imágenes morfológicas no son sospechosas y en la substracción no presentan captación, no hacemos biopsia

  • ¿Cómo afecta el realce basal para la interpretación de la mamografía con contraste?

Dr. José Luis Raya Povedano: afecta igual que en la resonancia, es una limitación de sensibilidad.

  • Si la RM aporta un mayor contraste en la detección y evaluación de la captación, ¿por qué se dice que la CEM tiene una sensibilidad semejante?

Dra. Carmen García Mur: La RM tiene mayor resolución espacial para la valoración morfológica, pero ambas técnicas nos aportan una información funcional con alta correlación en la práctica clínica diaria.

  • Da la sensación de que los tumores realzan menos en la mamografía contrastada. ¿Se sabe algo de los falsos negativos de esta técnica?

Dr. José Luis Raya Povedano: los falsos negativos son los mismos de la resonancia, las lesiones que captan poco (carcinoma in situ, algunos carcinomas lobulillares) y lesiones ocultas por la captación de fondo.

  • Teniendo en cuenta los ensayos positivos. ¿Hay formalmente contraindicación para estadificar con CEM en vez de RMI?

Dr. José Luis Raya Povedano: no hay contraindicación formal, como han comentado las ponentes, se sabe que la resonancia tiene algunas ventajas, pero la CEM puede ser una alternativa según la disponibilidad.

  • A veces en neoadyuvancia no disminuye tamaño tumor, pero si tenemos variaciones en el ADC que sí que indican cierta respuesta al tratamiento. En CEM no podremos dar esta información, ¿no?

Dr. José Luis Raya Povedano: esta es una de las limitaciones de la CEM, no puede estudiar este dato.

  • ¿Cómo ven el futuro entre la CEM y la RM?

Dra. Julia Camps Herrero: Son dos técnicas complementarias, la CEM es una técnica más accesible en todos los sentidos y puede ser la técnica de elección para cribado de cáncer de mama en determinados grupos de pacientes (antecedentes de cáncer de mama, riesgo heredo-familiar intermedio), también para caracterización de lesiones (lesiones BI-RADS 4 en cribado o sintomáticas), para evaluación de respuesta en combinación con la RM (respuesta intermedia, evaluando la respuesta final con RM) y por supuesto en pacientes en quienes la RM está contraindicada.

  • Hay TN con morfología nodular, ¿Como dar un nódulo bien delimitado con captación en CEM como FA sin biopsiarlo?

Dr. José Luis Raya Povedano: la captación en la CEM aumenta el grado de sospecha de una lesión y suele indicar biopsia. Por otro lado, habitualmente los TN tienen bordes parcialmente mal definidos que indican la sospecha.

  • Una de las ponentes ha comentado que no tenían en cuanta la fecha de la FUR, ¿eso es por mayor agilidad o realmente no influye?

Dra. Ana Rodríguez Arana: En la evidencia disponible no se da importancia a la FUR. Nosotros tampoco la consideramos en la RM de estadificación locoregional, ni de valoración de respuesta a neoadyuvancia. Solo la consideramos en los casos de seguimiento de Alto Riesgo. En nuestra experiencia no hemos visto diferencias.

  • ¿Qué tipo de contraste, cantidad de contraste y tiempo de retraso tras la inyección intravenosa para realizar la Mamografía con contraste?

No hay un protocolo único universalmente aceptado.

  • ¿Hacen también las BAV en el acto único?

Dr. José Luis Raya Povedano: en nuestro centro no, por la distribución de las agendas.

Dra. Ana Rodríguez Arana: Si podemos hacerla guiada por Ecografía la hacemos durante el acto único, dentro de la agenda de urgencias y primeras visitas. Si es un primer diagnóstico la hacemos a continuación de la CEM, con guía estereotáctica, también durante el acto único si la agenda lo permite. Si es una segunda opinión externa coordinamos la primera visita con todo el proceso diagnóstico que incluye la CEM, la BAV y los clips respectivos.

  • ¿En algún caso habéis realizado la inyección de la mamografía con contraste manualmente sin inyector?

Dr. José Luis Raya Povedano: todos los protocolos aconsejan usar inyector, porque se necesita una inyección rápida. Siempre hemos usado inyector.

  • ¿Qué tan frecuentes han sido las complicaciones mayores en mamografía con contraste? ¿Han tenido defunciones? ¿Cómo comparado con reacciones en RM?

Dr. José Luis Raya Povedano: solo hemos tenido reacciones leves, más frecuentes que con RM.

Dra. Carmen García Mur: Hemos tenido reacciones leves y hemos actualizado el protocolo de actuación frente a reacción alérgica al contraste iodado desde que se implantó la CEM en nuestra sección.

Dra. Julia Camps: Hemos tenido más reacciones que con el gadolinio, pero han sido todas leves.

Dra. Ana Rodríguez Arana: Llevo más de 5 años trabajando con la CEM y solo recuerdo tres reacciones alérgicas dos leves (rasch cutáneo) y una moderada (requirió corticoides en urgencias).

 

Avances en el cribado de cáncer de mama

  • ¿Como organizan las citas de las pacientes en la sección de mama de diagnóstico por imagen? Es decir, aparte de determinar una franja horaria en las que atender las pacientes de diagnóstico rápido o no demorable, ¿el resto de pacientes están citadas para una determinada sala/prueba de imagen o se las cita en radiodiagnóstico y una vez en nuestro servicio se les realiza la prueba de imagen o pruebas de imagen que necesiten para su diagnóstico dependiendo de cada caso concreto? Por ejemplo, habrá pacientes que necesiten solo mamografía, solo eco, mamografía y ecografía, mamografía y mamografía con contraste y/o eco……+/- procedimientos intervencionistas y puede que no hayan llegado a través del circuito de diagnóstico rápido. ¿Cómo lo hacen? ¿De cuánto tiempo disponen para cada paciente? En mi experiencia, al menos a corto plazo, el acto único está reñido con sacar el rendimiento máximo a cada técnica (me refiero al número de pacientes por técnica y día)?

Dr. José Luis Raya Povedano: en nuestro hospital, las mujeres se citan para mamografía o ecografía según el criterio del radiólogo que valida la petición, independientemente de lo que haya solicitado el clínico. Cada radiólogo se encarga de dos agendas, de ecografía y de mamografía. La agenda de ecografía tiene unas 5 mujeres y la de mamografía unas 20 (si hay más mamografías se hacen menos ecografías y viceversa). Las ecografías que se deriven desde la agenda de mamografía y las biopsias se hacen el mismo día, por el mismo radiólogo. Al final de la jornada, ambas agendas están bastante rellenas. Las biopsias de vacío se citan para otro día. En nuestra experiencia, este sistema evita que la mujer tenga que acudir varias veces a la unidad para completar el proceso.

Dra. Cristina Romero Castellano
En nuestro hospital todas las peticiones se filtran antes de citarse y se les da según la información aportada una puerta de entrada en circuito que tiene previsto ya en agenda todo lo que la paciente pueda necesitar. (Es decir, no nos organizamos por prueba sino por proceso).
Los circuitos son:
–Circuito de cribado: tiene su propio mamógrafo y una diferenciación administrativa
-Circuito Mama patológica o sintomática Con 3 puertas de entrada:
a-Ecografia (menores de 30 , embarazadas y recitadas del cribado ) contempla hueco para ecografía y paaf/bag si requiere.
b-Mamografia (contempla mamo,eco,BAG/PAAF. No demoramos las biopsias salvo petición de la paciente)
-c. Revisiones de alto riesgo (RM)
–Circuito revisiones riesgo intermedio. Puesto que categorizamos la densidad dividimos las agendas según la misma:
-Mama grasa tipo a (normalmente mamografía)
-Resto de densidades. Contempla hueco de agenda mayor (casi todas llevan eco).
–Circuito de revisiones oportunístico (principalmente enviadas de primaria y fuera de edad de cribado)
– Circuito de revisiones BIRADS 3. (la mayoría entra a ecografía aunque alguna requiere mamografía)
Somos 4 radiólogos. En cribado hay dos, que normalmente tienen además agendas de circuito de ecografía y controles en 6 meses.
Los otros dos hacen agendas con pacientes mezclados de distintos circuitos y graduados en tiempo según requieren.
En total movemos un promedio de 170/180 mujeres diarias (incluido cribado)

  • ¿Quién sería el responsable de la ¨pérdida de oportunidad¨ consecuencia de un falso negativo en una mamografía que ha sido dada de baja sospecha por un sistema de inteligencia artificial y no valorada posteriormente por un radiólogo?

Dra. Esperanza Elías Cabot: según la declaración conjunta realizada sobre ética de la inteligencia artificial en radiología de la multisociedad Europea y Norteamericana (Noviembre 2019), se requieren más estudios para desarrollar la IA en la práctica clínica del mejor modo posible. La IA en radiología debería ser transparente y de confianza, reduciendo el sesgo en la toma de decisiones y garantizando que la responsabilidad permanezca en los diseñadores u operadores humanos. Además, la comunidad radiológica debería comenzar a desarrollar códigos de ética y práctica para la IA. Los radiólogos seguirán siendo los responsables últimos de la atención a los pacientes y necesitarán adquirir nuevas habilidades para hacer lo mejor para los pacientes en el nuevo ecosistema de la IA.

Dr. José Luis Raya Povedano: cualquier sistema de cribado tiene falsos negativos. Lo tiene la mamografía digital frente a la tomosíntesis, la lectura simple frente a la doble y la lectura por radiólogos no expertos frente a la lectura por radiólogos expertos. La inteligencia artificial es un sistema que puede ayudar en cribados no sostenibles por la carga de trabajo o en la transición de la mamografía digital a la tomosíntesis.

  • ¿En caso de microcalcificaciones de sospecha “media” podemos fiarnos de que exista o no realce en la CEM o RM para decidir si biopsiar o no?

Dra. Sara Romero Castellano: la incidencia estimada para el año 2020 en el rango de edad de cribado mamario (50-69 años) era de 241/100.000 mujeres (dato extraído de la web Global Cancer Observatory.

Dr. José Luis Raya povedano: según este dato, serían cifras adecuadas 7 en primeras vueltas y 3,6 en sucesivas.
La media de incidencia publicada (1.Armaroli, P. et al. Performance indicators in breast cancer screening in the European Union: A comparison across countries of screen positivity and detection rates. Int J Cancer 147, 1855–1863 (2020)) obtiene para España unas tasas de detección de cánceres invasivos de 4,3 en vueltas iniciales y 3,6 en sucesivas.

  • Cuando tienen hallazgos de sospecha solo en CEM y no se lo encuentran en second look ecográfico, ¿qué método de biopsia utilizan?

Dra. Margarita Pedrosa Garriguet: si los hallazgos tienen correlación en la tomosíntesis hacemos biopsia asistida por vacío guiada por esta técnica. En el caso poco frecuente de que el hallazgo no tenga correlación en la ecografía ni en la tomosíntesis, entonces recurrimos a la biopsia guiada por resonancia.

  • A pesar del alto VPN de la CEM, ante una lesión morfológicamente Bi rads 4 ó 5, ¿se debe de seguir biopsiando siempre?

Dra. Margarita Pedrosa Garriguet: sí.

  • ¿Qué tipo de redacción de reporte están utilizando, descriptivo o en ejercicio electrónico?

Dr. José Luis Raya Povedano: electrónico.

Dra. Cristina Romero Castellano: Electrónico. Lo más importante del cribado es que los datos estén ordenados y haya un feed-back rápido tanto para la Consejería como para la propia paciente. Además, esto permite las auditorías de calidad.

  • ¿Cuántas mamografías anuales debe leer un radiólogo que hace screening al año en España? ¿Y si solo hace mamografía diagnóstica/ sintomática?

Dra. Sara Romero Martín: las guías europeas recomiendan que un radiólogo realice 5000 lecturas de mamografía de screening al año para considerar que está correctamente entrenado. Respecto al número de lecturas de mamografía diagnóstica/sintomática no aportan cifras, pero recomiendan que el radiólogo lector tenga experiencia en todas las técnicas de imagen utilizadas en el diagnóstico mamario (mamografía diagnóstica, ecografía, procesos intervencionistas y resonancia magnética).

  • ¿Existe riesgo de sesgo cuando la unidad de cribado es muy madura y de llegar a subestimar el número de derivadas con el tiempo? ¿Hay forma de auditar esto?

Dr. José Luis Raya Povedano: el número de derivaciones ideal está en las recomendaciones del cribado, con unos límites superiores del 5% (recomendado) y 7% (admitido) en primeras vueltas y del 3% y 5% respectivamente en las sucesivas. Para evaluar si las derivaciones son excesivamente pocas se puede medir la evolución de la tasa de detección y, cuando hay doble lectura (como es nuestro caso), la medición de los cánceres vistos por un solo lector.

  • Con respecto al uso de la tomosíntesis en cribado, me gustaría consultar a quienes tienen más experiencia, qué hacen con las densidades focales asimétricas, en mi caso tengo tres dudas:
  • 1. En nuestro caso no tenemos integrada la tomosíntesis en el cribado, sí podemos realizarla tras derivación como estudio complementario, ¿es rentable derivar a tomosíntesis densidades focales asimétricas que probablemente corresponden a superposición de parénquima para evitar controles a los 6 meses durante dos años, con lo que supone de incremento en la tasa de rellamada?

Dr. José Luis Raya Povedano: en nuestro programa no se puede indicar seguimiento sin derivar previamente a la mujer para realizar pruebas complementarias, por tanto, todos los seguimientos pasan por una derivación inicial. Coincide con la recomendación del BI-RADS. Mantener las derivaciones de las asimetrías en un número bajo va a depender de la experiencia del radiólogo lector.

Dra. Cristina Romero Castellano. En nuestro caso tampoco se pueden indicar controles en 6 meses sin pasar por la unidad de mama previamente. La tomosíntesis en el cribado ha evitado muchas de las dudas de las densidades focales aumentando la especificidad. No obstante, efectivamente depende mucho de la experiencia del lector.

  • 2. En caso de que parezca una densidad asimétrica focal clara, por la densidad de fondo de la mama, ¿derivarían para tomosíntesis complementaria o mantenemos el control a los 6 meses durante dos años?

Dr. José Luis Raya Povedano: está respondido, todas las asimetrías que se consideren subsidiarias de posible seguimiento, se derivan. Por supuesto, con mucho más sentido en las asimetrías nuevas o en crecimiento.

  • 3. ¿Derivarían densidades focales asimétricas claras, mejor a mamografía con contraste para confirmar su falta de captación de contraste y darlas de alta?

Dr. José Luis Raya Povedano: las dos opciones son válidas para evaluar las asimetrías.

  • ¿Cómo valorar tasas de recitación o controles intermedios muy por encima de lo recomendado por las guías europeas cuando las mismas conducen a altas tasas de detección?

Dr. José Luis Raya Povedano: es muy raro que las altas tasas de derivación se asocien con altas tasas de detección. Respecto a los controles intermedios, estos se basan en hallazgos con muy baja probabilidad de cáncer. Puede decirse que los cánceres que se detectan en los controles intermedios son fracasos de la prueba inicial.

  • En lugar de que el radiólogo al leer un estudio busque imágenes similares en el pacs ¿no debería de buscarlas en internet, páginas de aprendizaje radiológica revistas científicas etc.?

Dr. José Luis Raya Povedano: todas las vías de aprendizaje son útiles. En nuestra experiencia, no obstante, el mejor aprendizaje para la lectura del cribado es la atención hospitalaria de las derivadas, y el conocer nuestros falsos positivos y negativos.